被猫狗咬伤或抓伤后要不要去打疫苗？

夏季是狂犬病的高发期，也是各地动物咬伤门诊最忙碌的季节，被宠物咬伤、抓伤的人数会明显增加。这是因为入夏后闷热的天气比较容易使犬类动物烦躁、冲动，即使平时温顺的宠物偶尔也会大发脾气，甚至出现攻击行为，再加上夏天人们穿着单薄，动物致伤事件更容易发生。由此带来的狂犬病风险也比其他季节更高。

狂犬病是什么？

狂犬病是由狂犬病病毒引起的侵犯中枢神经系统的急性传染病，在动物咬伤过程中造成传播。自然环境中可能携带狂犬病病毒的动物有狼、狐、豹、野狗、猴、猫、臭鼬、浣熊和蝙蝠等，人类由于偶然接触感染的动物而被侵袭。从全球范围来看，家养犬是目前主要的狂犬病病毒贮存宿主和人类狂犬病的传染来源。

狂犬病病毒属于弹状病毒科（Rhabdoviridae）狂犬病病毒属（Lyssavirus）。属的名称来自“Lyssa”，在希腊神话中意为疯狂和愤怒的幽灵。病毒呈现子弹外形。

狂犬病病毒由2个结构和功能单位组成。外壳上覆盖的棘状突起为G蛋白三聚体。这些蛋白能识别易感细胞膜上特定的病毒受体。核壳体（ribonucleocapsid），呈螺旋状排列，由基因组RNA与N、L及P组成，作用是确保基因组在胞质中的转录和复制；蛋白M位于核壳体和外壳之间，决定了病毒出芽及其子弹状外形。

狂犬病病毒不能穿过没有损伤的皮肤，但可以通过伤口或者粘膜表面直接进入体内。病毒会在咬伤部位的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元到达中枢神经系统。如果伤口较深，狂犬病病毒也可能直接进入周围神经的运动神经元轴突。

从被狗咬伤或者抓伤之后到出现临床症状的这段时间称为狂犬病的潜伏期。人类狂犬病的潜伏期一般时间较长，且长短不一。世界卫生组织（WHO）最新狂犬病专家磋商会议指出潜伏期从5天至数年（通常2-3个月，极少超过1年）。从我国现有的狂犬病病例来看，大多数病例的潜伏期为半年以内，一般为半个月至3个月。差异部分取决于咬伤的部位、伤口的严重程度及是否富含神经细胞、伤口的部位与大脑之间的距离，所以通常来说，头部、面部比四肢的咬伤潜伏期更短。

狂犬病如何传播？

大多数狂犬病病例都是因为被动物咬伤造成的，但被带毒动物抓伤或舔舐粘膜后也会造成感染。国外也曾报道过疑似病毒气溶胶感染的病例。

许多野生的狂犬病动物，在死亡前的很长时间内都可以排出病毒，并且可以在发病后存活很长时间。因此，食物链可成为动物间狂犬病的传播途径。几乎所有温血动物均能感染狂犬病病毒，但最主要的为犬科和猫科动物。乌龟和蛇等冷血动物不传播狂犬病病毒，鸟传播狂犬病病毒也未见报道案例。

人与人之间的一般接触不会传染狂犬病。但狂犬病患者在发病后，或在出现症状的前几天，就可能通过密切接触把狂犬病病毒传播给他人。狂犬病人的器官、组织（如角膜）移植给健康人也会造成狂犬病的传播，这类病例都曾经发生过。此外，如果狂犬病人污染了用具，他人也可能通过被污染的用具受到感染，但概率很小。

狂犬病离我们有多远？

据世界卫生组织估计，全球约有25亿人因生活在狂犬病流行地区而受到该病的威胁。每年，狂犬病导致的死亡人数达5.5万人，其中50%的患者为年龄小于15岁的儿童。中国也属于人狂犬病严重流行的国家之一，绝大多数省份均有发生，发病数居世界第二位，仅次于印度。狂犬病全年均有发病，夏秋季节发病相对较多，冬春季发病相对较少。

20世纪70年代末到80年代，我国狂犬病一直处于高发水平，1981年狂犬病发病数高达7028例。自80年代中期起，我国狂犬病疫情逐步得到有效控制。但跨入21世纪，疫情重新出现连续快速增长的趋势，发病和死亡人数不断增多。

1950年-2012年我国狂犬病的发病情况。图片来源：粉条er

以首都北京为例，2005年以来，北京每年都有人死于狂犬病。在2012年，北京市狂犬病病例到13人之多——这些病例中的大部分，并没有在被动物咬伤后进行疫苗接种。

狂犬病怎么治？

狂犬病是一旦发病，死亡率几乎100%。但奇迹不是没有发生过：在2004年，美国曾有成功治愈狂犬病病例。该患者是一名15岁女孩，由于被蝙蝠咬伤而感染狂犬病病毒，在被咬伤一个月后出现临床症状。发病后第六天，病人的血清和脑脊液中都出现了狂犬病特异性抗体。医生先用药物使患者深度昏迷，再刺激机体免疫反应以清除病毒——这种治疗方法被称作“密尔沃基疗法”。治疗一周后，病人血液和脑脊液中产生了高滴度的狂犬病抗体，随着病毒的逐渐清除，引起深度昏迷的药物开始减量，使患者逐渐恢复知觉。

史上第一个被治愈的狂犬病患者Jeanna Giese于2011年在希莱克兰大学毕业时拥抱父母。图片来源：jsonline.com

但这一病例还不足以确定密尔沃基疗法对于狂犬病治疗的有效性。此后，美国和南美一些国家一直尝试治疗狂犬病病人，但极少获得成功。因此，狂犬病目前仍是无法治愈的疾病。一般情况下，我们应给予狂犬病确诊患者足够的镇静护理及适当的身心支持。静脉注射吗啡或苯并二氮䓬类镇静剂，能有效缓解困扰狂躁型狂犬病患者的严重烦躁、焦虑和恐惧性痉挛。由于绝大多数病例不可避免地死亡，一旦诊断确立，治疗应以减轻病痛为主。

不过，尽管狂犬病的病死率很高，但它仍是一种可防可控的传染病。一些已经消灭狂犬病的国家有着重要的经验：在严格管理犬只的同时，让人们知道在被动物致伤后如何采用正确有效的处理方法对抗狂犬病。

被动物致伤后我们该怎么办？

被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织的情况，被称为“狂犬病暴露”。按照接触方式和暴露程度，狂犬病暴露分为三级。一旦暴露，首先要判断受伤的严重程度，然后再据此采取不同的处理措施：

与动物仅有普通的接触或喂养动物，以及被舔的皮肤部位完好的情况，属于I级暴露，不需要进行任何处理。

如果皮肤被轻咬或者仅有轻微抓伤或擦伤而无出血，则属于II级暴露，需要对伤口进行处理、同时接种狂犬病疫苗。

如果皮肤被咬伤或抓伤有出血、或皮肤破损的伤口被舔时、或粘膜被动物体液污染时，属于III级暴露。此情况下，在伤口处理之后、疫苗接种之前，还需要在伤口周围注射抗狂犬病的被动免疫制剂。

在进行预防狂犬病处置的同时，我们也必须对伤口进行处理，预防伤口感染。目前国内给出的建议是用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟，然后可选用2%-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精进行消毒。伤口处理越早越好。

然而，在现实生活中，我们很难严格遵守这样的浓度，因此有专家建议，只要采用肥皂水或者流动的清水冲洗即可。而酒精对病毒的杀灭能力十分有限，而且对伤口的愈合不利，因此选用适宜的消毒剂即可。伤口处理得越及时，越容易清除侵入伤口的病毒，杀灭的效果也就越好，因此不管伤者是否准备去医院进行处理，在伤后的第一时间自己先处理伤口都是非常重要的。规范的伤口处置和疫苗的接种，建议到正规的动物致伤门诊进行。

狂犬疫苗怎么打？

如果首次暴露在狂犬病毒中，应尽早接种狂犬病疫苗。2013年，WHO发布了狂犬病专家磋商会议报告，其中特别强调指出：“暴露后免疫中，一周内完成前3剂疫苗的注射是预防的关键”。目前推荐的接种方式有5针法和“2-1-1”两种。我国的《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》中一直推荐5针法，即在第0天、3天、7天、14天、28天分别接种1针狂犬疫苗。然而由于接种次数多，周期长达一个月，很多人忘记或者耽误了接种后续针次，接种效果可能会受到影响。

相比之下，采用“2-1-1”法只需要接种者就诊3次，注射4针，既减少了就诊次数，也节约了时间和费用。这种接种方法会在第0天、7天、21天进行接种。

首次接种两针狂犬疫苗，分别在左、右两胳膊各打1针，在第7天和第21天再分别打1针。“2-1-1”接种能迅速产生抗体，更适用那些就诊时间相对比较晚、咬伤比较严重的患者。作为世界卫生组织推荐的接种程序，“2-1-1”法已经在国际上使用了近30年，国内也已经有1000多万人接受了“2-1-1”的免疫。

如果不幸在接种疫苗的过程中再次被动物咬伤或者抓伤，只需继续按照原有接种程序打完要接种的疫苗即可，不需要加大剂量。全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。但如果在打完疫苗半年到1年内再次被咬伤，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次被咬伤，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者就要全程接种疫苗了。

如果咬人的犬只不是狂犬，有没有必要完成整个接种流程？美国疾病控制和预防中心建议对猫、狗造成的暴露进行“十日观察”，即在10天内对致伤的动物进行观察，如果10天内动物没有出现狂犬病症状，则伤者可停止后续的暴露后处置。

不过，我国专家认为十日观察法在狂犬病低流行区、有能力观察的地方可行，但在我们国家这样的高流行区不大适用。由于我国动物带毒情况与国外存在很大差距，况且由哪个部门来实际执行十日观察也是一个问题。因此，不建议采用这种方法。

美国，欧洲等多个国家一直强调，被经过规范免疫的健康犬咬伤后不需要接种狂犬病疫苗，我国部分专家也支持这种说法。但WHO在最新的狂犬病专家磋商报告中提到：“咬人动物有狂犬病疫苗接种史并不能确保该动物没有狂犬病。由于接种方法不当或疫苗质量不佳、动物健康状况差、一次剂量的疫苗接种并非一定能给犬提供永久的保护等原因，动物疫苗可能失效。流行地区的暴露，应立即进行暴露后免疫。”因此，被致伤后还是老老实实接种吧。

此外，被啮齿类动物（如老鼠）咬伤后是否有必要接种狂犬疫苗也是备受争议的问题。最新的《狂犬病专家磋商会第二次报告》认为，除极特殊情况之外，被老鼠咬伤均不需要接种狂犬病疫苗。不过，国内专家对此众说纷纭。目前，关于被鼠咬伤后的应该如何处置的问题，只有WHO给出了明确的“指南”，而我国卫生部尚未出台相关的工作规范。考虑到我国大部分地区属于狂犬病的高发区，也曾经有过被鼠咬伤致狂犬病的报道，“肇事”的鼠又很难被“抓捕归案”，所以一旦发生鼠主动咬人事件，还是建议告知患者鼠咬人传播狂犬病的概率很小的同时，由其自己决定是否需要接种狂犬病疫苗。

只有疫苗够不够？

在某些情况下，除了接种疫苗，还要接种“被动免疫制剂”——这名字听起来好像很复杂，其实简单说来，被动免疫制剂就是抗体，可以直接快速保护；而疫苗是抗原，疫苗接种后刺激机体产生抗体，从而达到保护机体的目的。

需要进行狂犬病被动免疫制剂接种的情况如下：

严重咬伤的患者；

咬伤不严重但是有免疫功能低下的患者；

咬伤头面部的患者；

被明显烦躁不安动物致伤

没有主人的流浪狗

狂犬病的最短潜伏期在5天左右，而初次接种狂犬病疫苗后，一般需7-10天体内才能产生足够狂犬病抗体帮助身体对抗狂犬病毒。因此，在打了疫苗但尚未出现足够抗体的这段时间，只有使用狂犬病被动免疫制剂才能起到有效的保护作用。联合使用狂犬病被动免疫制剂和疫苗，可最大限度地防止狂犬病的发生。

目前，市面上的被动免疫制剂有两种，免疫血清和免疫球蛋白，前者价格相对便宜，但很多人会对它过敏，因此需要先做皮试再接种。免疫球蛋白不需皮试，几乎很少发生过敏反应，但价格昂贵，需要接种时请根据个人情况进行选择。

被咬伤后的伤口处理和疫苗接种是世界公认的有效预防狂犬病的办法。被动物咬伤后，请不要存侥幸心理，也不要网上求医，最好的解决办法就是及时到动物致伤门诊就诊，让医生根据伤口的情况给出最合理的建议并遵照执行。

综合上述，关于狂犬病，你应该知道：

家养犬是人类狂犬病的主要传染来源。大多数病例的潜伏期在半年以内。

人与人之间的一般接触不会传染狂犬病。

狂犬病的病死率很高，目前仍无法治愈，但这个病本身是可防可控的。

被动物咬伤后，尽快对伤口进行处理，并及时到动物致伤门诊就诊。

使用狂犬病被动免疫制剂和疫苗，可最大限度地防止狂犬病的发生。