子宫破裂

“自发性子宫破裂”比较少见，大部分“子宫破裂”都发生在前胎剖腹及子宫有过手术的病人。传统式(纵切式)剖腹产疤痕组织破裂的发生率，约是子宫横切剖腹产的4倍，所以前胎若是采用传统式剖腹产的病人，下一胎不鼓励自然分娩。这些高危险群的病人如果能在规模较大、设备齐全的医院生产会比较为安全，一旦发生问题，有足够的医疗人力及设备支持。另外，在生产过程中必须接受严密的监视，在有危险征象出现时才能及时处理。

导致子宫破裂的具体原因有：

1、子宫手术史(瘢痕子宫)

较常见原因。如剖宫产、穿过或达到子宫内膜的肌瘤挖出术、输卵管间质部及宫角切除术、子宫形成术。妊娠晚期或临产后，由于子宫腔内压力增大，可使肌纤维拉长，发生断裂，造成子宫破裂。尤其术后瘢痕愈合不合不良者，更易发生。

2、胎先露下降受阻

骨盆狭窄，头盆不对称，软产道阻塞(如阴道横隔、宫颈瘢痕等)，胎位异常，胎儿异常(如脑积水、联体儿)，均可发生胎先露部下降受阻，为克服阻力引起强烈宫缩，可导致子宫破裂。

3、缩宫素使用不当

缩宫素使用指征及计量掌握不当，或者子宫对缩宫素过于敏感，均可造成子宫和收缩过强，加之子公办恒或者胎先露部下降受阻，可发生子宫破裂。

4、产科手术损伤

若宫口未开全行产钳术、胎头吸引术、臀牵引术或臀助产术，极可能造成宫颈撕裂，严重时甚至发生子宫下段破裂。内转胎位术操作不慎或置入胎盘强行剥离也可造成子宫破裂。有时器械损伤子宫也可造成子宫破裂。

根据发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂;根据发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂。根据破裂程度分为完全性破裂或不完全性破裂。

子宫破裂可发生在妊娠晚期尚未临产时，但大多数发生在临产过程中分娩遇有困难时，表现为产程延长，胎头或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宫破裂多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。

1、先兆子宫破裂  在临产过程中，当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上，称为病理缩复环（pathologic retraction ring）。此时，下段膨隆，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有压痛。产妇自诉下腹十分疼痛难忍、烦躁不安、呼叫、脉搏呼吸加快。由于胎先露部位紧压膀胱使之充血，出现排尿困难，血尿形成。由于子宫过频收缩，胎儿供血受阻，胎心改变或听不清。这种情况若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。（图1）于胎体旁侧。

2、子宫破裂 根据破裂程度，可分为完全性子宫破裂与不完全性子宫破裂两种。

（1）完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。子宫完全破裂一瞬间，产妇常感撕裂状剧烈腹痛，随之子宫阵缩消失，疼痛缓解，但随着血液、羊水及胎儿进入腹腔，很快又感到全腹疼痛，脉搏加快、微弱，呼吸急促，血压下降。检查时有全腹压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道可能有鲜血流出，量可多可少。拨露或下降中的胎先露部消失（胎儿进入腹腔内），曾扩张的宫口可回缩。子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂。若已确诊为子宫破裂，则不必再经阴道检查子宫破裂口。若因催产素注射所致子宫破裂者，产妇在注药后感到子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失，腹部检查如上所见。

子宫瘢痕破裂者可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。开始时腹部微痛，子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能子宫瘢痕有裂开，但胎膜未破，胎心良好。若不立即行剖宫产，胎儿可能经破裂口进入腹腔，产生类似上述子宫破裂的症状和体征。

（2）不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块。胎心音多不规则。

　子宫破裂严重危及母儿生命，且绝大多数子宫破裂是可以避免的，故预防工作极其重要。加强计划生育宣传及实施，减少多产妇；转变分娩观念，提倡自然分娩，降低剖宫产率；加强产前检查，纠正胎位不正，估计分娩可能有困难者，或有难产史，或有剖宫产史者，应提早住院分娩，密切观察产程进展，根据产科指征及前次手术经过决定分娩方式。严格掌握应用缩宫素的指征用法、用量，同时应有专人守护；对有子宫瘢痕、子宫畸形的产妇试产，要严密观察产程并放宽剖宫产指征；严密观察产程，对于先露高、有胎位异常的孕妇试产更应仔细观察；避免损伤性大的阴道助产及操作如中高位产钳、宫口未开全即助产、忽略性肩先露行内倒转术、胎盘植入时强行挖取等。

子宫破裂的护理措施主要包括以下几种：一、减轻疼痛，防止子宫破裂（先兆子宫破裂阶段）1、遵医嘱给予抑制宫缩药物，如哌替啶、吗啡等。2、做好剖腹产手术前的各项准备，如给氧、输液、抽血查血型，做交叉配血试验，备血、测量并记录生命体征等。护送产妇去手术室及移动产妇时应力争平稳，以免腹部受压。二、抢救休克，维持正常的生命体征（子宫破裂阶段）嘱患者取中凹位或平卧位。遵医嘱快速输液、给药、输血。给予吸氧，注意保暖。密切观察病人血压、脉搏、呼吸、意识、阴道流血等情况，并记录。三、心理护理对于胎儿死亡或子宫切除的患者及家属所表现的悲伤、怨恨等情绪，应表示同情和理解，帮助他们尽快从悲伤中解脱出来，树立对生活的信心。四、防感染遵医嘱正确使用抗生素，所有抢救操作过程中应严格执行无菌技术，防止细菌侵入。

(1)搞好计划生育工作，避免多次妊娠、多次分娩或做人工流产等，以避免子宫肌层的损伤和变形。 

(2)加强产前检查，及时及早发现和纠正胎位异常。 

(3)分娩时要严密观察产程，第二产程不允许过分延长，初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。 

(4)严格掌握宫缩剂的使用。胎儿娩出前切忌肌肉注射催产素。怀疑头盆不称者，不宜静脉滴注催产素，一旦出现宫缩过强，立即停止滴催产素。 

(5)如怀疑已有子宫先兆破裂时，千万不可从阴道娩出胎儿，必须施行剖宫产术，以防子宫破裂。 

(6)严格掌握第一胎分娩的剖宫产指征，不轻易决定手术，以防再次妊娠时原切口裂开。 

(7)严格遵守产科手术适应证及助产条件。人工剥离胎盘禁止用手指挖取，剖宫产时尽量行子宫下段剖宫产，宫口未开全不作产钳或臀牵引术等。

1.病史

子宫体部破裂可发生于妊娠晚期。此种情况的孕妇多为瘢痕子宫，可无先兆而突然破裂。而大多数的子宫下段破裂多发生在临产后。临床上如未抓住先兆子宫破裂的时机，继续宫缩，会很快发生子宫破裂。产程受阻、头盆不称、缩宫素应用不当或困难阴道助产史往往存在。

2.临床表现

子宫破裂时，产妇常感到剧烈腹痛后宫缩突然停止，疼痛暂时缓解，但很快出现全腹压痛，伴恶心、呕吐和阴道出血。继而进人失血性休克状态。需注意，瘢痕子宫破裂时临床上可无明显的先兆症状，有时仅表现瘢痕处压痛，在宫缩间隙期间疼痛也不消失。

3.腹部检查

全腹出现腹膜刺激征，压痛、反跳痛及肌紧张。子宫完全破裂者，腹壁下清楚地扪及胎体，胎心消失。但当子宫不全破裂时，全身症状可不明显，而主要表现为子宫破口处压痛。此时胎心音常消失或很弱。若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带血肿，此时，宫底一侧可扪及逐渐增大且有压痛的包块。

4.阴道检查

多数有阴道出血，已下降的先露部又回升，宫口回缩，是子宫破裂的重要特征。

5.b超检查

能清楚显示胎儿与子宫的关系及确定有无血肿的形成。估计腹腔内出血量等。