新生儿化脓性脑膜炎

脑膜和脑室膜的炎症明显，布满脓性渗出液，大肠杆菌引起的脑膜炎都有脑室膜炎，约一半病例由于第四脑室的马氏孔和路氏孔被脓液堵塞而并发脑积水，少数病例并发硬脑膜下积液和脑脓肿。不少病例有不同程度的静脉炎和动脉炎。

以大肠杆菌（多含有K1抗原）、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为最多见，其他也有由变形杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌引起的脑膜炎，至于脑膜炎双球菌、流感杆菌、李司忒菌则很少见。欧美国家则以GBSⅢ型和大肠杆菌为最多见。　

早期症状与败血症相似，主要为体温不稳，足月儿多表现发热，早产儿则体温不升，其他症状有神萎、不哭、拒乳、面色苍灰，黄疸加深。此时必须仔细观察病情发展，如发现烦躁不安、两眼凝视或闭眼嗜睡，提示发生脑膜炎的可能。惊厥开始时可能只有眼睑或咀角轻微抽动，以后出现指趾抽动或肢体抽搐。肌张力增强或低下，病情可能迅速恶化，表现呼吸不规则、暂停或衰竭。有时皮肤出现花纹，血压下降而至休克。新生儿由于囟门和骨缝未闭合，颅内压增高的征象出现较晚。

如治疗用药正确，脑脊液变化已减轻，培养也阴转，但仍有不明原因的发热，或症状又反复，常由于合并脑室膜炎，少数可能因并发硬脑膜下积液。脑膜炎晚期如头围增大，眼球下转，表示已并发脑积水。　

新生儿化脓性脑膜炎的治疗有抗菌治疗、脑室膜炎的治疗、支持和对症治疗这几种方法。

1.抗菌治疗 原则上选用敏感和易通过血脑屏障的抗生素，静脉滴入。①当病原菌尚未明确前，可根据本地区化脑的常见病原菌选用抗生素。因致病菌以大肠杆菌和金黄色葡萄球菌最常见，故可先试用氨节青霉素，但有些地区对这两种抗生素已产生耐药，故有人已采用易进入脑脊液的第三代头孢类药物。阿米卡星对耐庆大霉素的菌株仍有效，也可采用。②当致病菌和药敏已明确，则对未产生耐药的葡萄球菌、B组溶血性链球菌、肺炎球菌等可选用青霉素，剂量需加大；如系大肠杆菌可用头孢噻肟或头孢曲松；如为克雷白杆菌用头孢他啶或头孢曲松，对绿脓杆菌用头孢哌酮；对耐甲氧西林的葡萄球菌用万古霉素；对肠球菌和李司忒菌仍用氨苄青霉素。所有上列药剂量参阅感染概述中的抗生素剂量表，疗程约3～4周，如疗效出现较晚，则疗程相应延长至4周以上。

2.脑室膜炎的治疗 除选用上列抗菌药物外，尚需向侧脑室插入保留导管，每天或隔天注入有效抗生素，至脑脊液培养阴转和常规化验接近正常。至于鞘内注射，因药物不会上流至脑室，已不采用。

3.支持和对症治疗 支持治疗不容忽视，可多次输新鲜血或血浆，液体输入量控制在60～80ml/kg/d，因脑膜炎时常伴脑积水。颅内压增高时用甘露醇脱水，有人还主张用地塞米松减轻脑水肿。惊厥时用苯巴比妥钠，使血浓达15～30mg/L。　

化脓性脑膜炎属严重疾病，病死率高，存活者易留有后遗症如脑积水、癫痫、智能低下和神经系统后遗症。早治比晚治预后好。因此有人主张对明确诊断败血症的患儿应常规性作脑脊液检查，以便早期诊断化脑。积极治疗败血症也是预防措施。

新生儿化脓性脑膜炎是指在新生儿期内由化脓菌引起的脑膜炎症。常继发于败血症或为败血症的一部分，是新生儿期严重的急性感染性疾病。发病率较高，足月儿为0.5‰～1‰，早产儿比足月儿高4倍.病死率可高达50%，存活者中50%可发生脑积水，失明，智力低下等神经系统后遗症。

1、按儿科一般护理常规，昏迷者按昏迷护理常规。

2、昏迷、持续惊厥或休克患儿，应专人守护。监护呼吸、脉搏、体温、血压及病情变化，大小便次数及出入量。

3、做好急救准备，发现惊厥、昏迷或病情骤变等，及时报告医师处理。

4、饮食应少量多餐，食后少动，避免呕吐，若病情许可，可竖直抱起或抬高床头约20min。吞咽困难可用鼻饲。使用磺胺或肾毒性抗生素者，应给予充足的液体。

5、保持呼吸道通畅，呕吐时头侧向一方，及时清除鼻咽部分泌物及呕吐物，以防吸入性窒息。注意口腔护理。　

有些家长对化脓性脑膜炎不了解，担心小宝宝的化脓性脑膜炎会传染别的孩子，他们是把新生儿化脓性脑膜炎与流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎等疾病相混淆了。尽管在临床症状方面这三个疾病有相同之处，但却是完全不同的疾病。

新生儿化脓性脑膜炎是指出生后4周内化脓菌引起的脑膜炎症。主要的感染途径有两个：第一是患病新生儿个体本身在产时吞入或吸入污染的羊水感染；第二是出生后病原菌由呼吸道、脐部、受损皮肤与粘膜、消化道、结合膜等侵入血循环再达脑膜引起感染。新生儿由于体液免疫与细胞免疫都不完善，总体免疫功能差，容易感染，又由于血脑屏障功能不全，细菌易透过血脑屏障引起颅内感染，因此，化脓性脑膜炎是新生儿较为常见的感染性疾病之一。

流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，冬春季常见急性传染病之一，传染源是带菌者和患者，传播途径为呼吸道侵入，主要易感对象为儿童，6-12月的婴儿为发病高峰。流行性乙型脑炎(简称乙脑)是由乙脑病毒引起的大脑炎，该病由蚊媒传播，夏秋季发病，多见于儿童和老年人。这三个疾病根据流行性资料、临床症状、血象、脑脊液特征及血清学检查可完全明确诊断。流脑及乙脑通过预防注射，可起到好的预防作用。

新生儿靠从母体内得来的抗体IgG，对一些传染病具有免疫力，因此，新生儿期至今未发现流脑与乙脑病例。随着人民群众对健康的重视程度增加与医疗技术水平的不断提高，化脓性脑膜炎经及时适当处理，大多数病儿能痊愈。　

新生儿化脓性脑膜炎是新生儿受细菌感染后，细菌先侵入血液，以后通过血液循环到达脑膜引起脑膜的炎症。病死率较高，存活者常有智力障碍、瘫痪等严重后遗症。

新生儿可能是在母亲体内或生产过程中，也可能是出生后经过呼吸道、脐部、口腔及皮肤破损处，中耳发炎等情况下，细菌从此侵入血液中，然后再通过血液循环到达脑膜引起化脓性脑膜炎。

新生儿化脓性脑膜炎的主要表现为吃奶减少或不吃奶，精神极差，不哭，活动少，呕吐，有的烦躁不安，若哭闹则哭闹不止，体温不稳定，呼吸不规则，青紫，前囟门隆起，抽搐。

因此，每个孕妇均应做好产前保健，避免感冒等发热性疾病。生产过程中，应实行新法接生，严格消毒接生人员的双手及接生用具。产后应注意新生儿皮肤护理，防止脐部被水或尿液浸湿，浸湿后要及时消毒处理。小儿啼哭不要让泪水流入外耳道，如流入应及时处理。另外，要注意小儿与有感染的人员隔离，不要到公共场所，减少感染机会。如果已经发生感染，应及时到医院就诊，使用抗生素并处理局部感染部位。病情严重者应住院治疗，防止细菌侵入脑膜引起化脓性脑膜炎。

本病的治疗主要是使用强有力的抗生素，疗程要长。还要对症处理颅内高压、抽搐等情况。

1.周围血象 白细胞计数和中性粒细胞升高，严重病例白细胞降低到4×109/L以下，血小板计数减少。

2.细菌培养 血培养和病灶分泌物的细菌培养，血培养阳性率可达45%～85%，尤其是早发型败血症和疾病早期未用过抗生素治疗者较高，尿培养和病灶分泌物的培养有时也可阳性。

3.脑脊液检查 若新生儿败血症经正规治疗48h以上无效者，或患有急性感染性疾病有中毒症状，经治疗后病情恢复不顺利，且无原因解释者，应及早作腰椎穿刺取脑脊液检查。

(1)脑脊液常规检查：外观混浊或毛玻璃样，也可血性，少数可清晰;白细胞计数>20×106/L，多形核细胞所占百分值>60%;压力>2.94～7.84kPa (30～80mmH20)，潘氏实验常阳性。

(2)脑脊液生化检查：蛋白>1.5g/L，若>6g/L，则脑积水的发生率高;葡萄糖<1.1～2.2mmol/L，或低于当时血糖的50%;氯化物<100mmol/L;乳酸脱氢酶(LDH)>1000U/L，其中LDH4、LDH5升高、LDHl、LDH2降低。

(3)脑脊液涂片及培养检查：大肠埃希杆菌和GBS涂片易找到细菌，阳性率分别可达61%～78%和85%，培养阳性有助于确诊。

(4)脑脊液免疫学检测：用已知抗体检测相应抗原，如乳胶凝集(LA)试验、对流免疫电泳(CIE)、免疫荧光技术的应用等。

(5)聚合酶链反应(PCR)：最近有报道表明，PCR可为新生儿化脓性脑膜炎提供较为精确的病原菌诊断依据。

1.颅骨透照、头颅B超和CT 颅骨透照、头颅B超和CT的检查可以帮助诊断脑室炎、硬脑膜下积液、脑脓肿、脑积水等。

2.放射性核素脑扫描 对多发性脑脓肿有价值。

3.磁共振成像(MRI) 对多房性及多发性小脓肿价值较大。

由于新生儿抵抗力差和脑膜炎症状不典型，使早期确诊和及时治疗存在一定困难，因此并发症及后遗症相对较多。并发症中以硬脑膜下积液、积脓较多见，后遗症中以脑积水、智力低下等较常见。

1.硬脑膜下积液 治疗过程中脑脊液检查好转，而体温持续不退，临床症状不消失;病情好转后又出现高热、抽搐、呕吐。前囟饱满或隆起;硬脑膜下穿刺有黄色液体>1ml;颅骨透照及头颅CT、有助诊断。

2.脑室炎 其发生率可达65%～90%，甚至100%。年龄愈小、化脑的诊断和治疗愈延误者，则发病率愈高。临床表现可有患儿经常规治疗后，疗效和化验结果不见好转;病情危重、频繁惊厥、出现呼吸衰竭或脑疝，脑脊液培养出少见细菌(大肠埃希杆菌、流感杆菌、变形杆菌等)，颅内压增高，已排除硬脑膜下积液及化脓性脑膜炎复发者，确诊必须行脑室穿刺术取脑脊液检查。

1.结核性脑膜炎 起病缓慢，热度不高，脑脊液细胞数轻至中度升高，糖及氯化物显著降低，可找到结核杆菌。

2.病毒性脑炎 多低热，脑脊液中细胞数正常或轻度升高;而化脓性脑膜炎多高热，脑脊液中细胞数明显升高，且糖含量降低，乳酸、乳酸脱氢酶、溶菌酶的增高和pH值降低，可作鉴别。

3.其他 脑肿瘤、蛛网膜下腔出血、代谢性脑病等其他疾病引起的神经系统症状体征，用影像学检查方法如CT、MRI等，作出鉴别诊断一般不难。