新生儿坏死性小肠结肠炎是由于多种引起肠粘膜损害,使之缺血、缺氧的因素,导致小肠、结肠发生弥漫性或局部坏死的一种疾病。
新生儿坏死性小肠结肠炎是由于多种引起肠粘膜损害,使之缺血、缺氧的因素,导致小肠、结肠发生弥漫性或局部坏死的一种疾病。
本病的病因:①肠道供血不足,如新生儿窒息、肺透明膜病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休克等;②饮食因素,如高渗乳汁或高渗药物溶液可损伤肠粘膜,食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气;③细菌感染,如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖,侵入肠粘膜造成损伤,或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤。
1.中毒性肠麻痹:当原发病为腹泻或败血症时,易将坏死性小肠结肠炎误诊为中毒性肠麻痹,但后者无便血,X线片上无肠壁间积气等。
2.机械性肠梗阻:X线腹平片上液平面的跨度较大,肠壁较薄,无肠壁间隙增宽模糊,无肠壁积气,再结合临床不难区别。
3.肠扭转:此时机械性肠梗阻症状重,呕吐频繁,腹部X线平片示十二指肠梗阻影像,腹部阴影密度均匀增深,并存在不规则多形气体影,无明显充气扩张的肠曲。
4.先天性巨结肠:有腹胀,X线片上有小肠、结肠充气影,需与早期坏死性小肠结肠炎鉴别。前者有便秘史,无血便,X线片动态观察无肠壁积气征。
5.新生儿出血症:生后2~5天出现,可以胃肠道出血为主,需鉴别。本病有生后未给予维生素K注射史,无腹胀,X线片也无肠道充气和肠壁积气,维生素K治疗有效。
6.自发性胃穿孔:多由于先天性胃壁肌层缺损引起,常见于胃大弯近贲门处。病儿生后3~5天突然进行性腹胀,伴呕吐、呼吸困难和发绀,X线平片腹部仅见气腹,无肠壁积气或肠管胀气。
治疗上以禁食、维持水电解质和酸碱平衡、供给营养及对症为主。近年来由于广泛应用全静脉营养,加强支持疗法,使本病的预后大大改善。
一、禁食
1.禁食时间:一旦确诊应立即禁食,轻者5~10天,重者10~15天或更长。腹胀明显时给予胃肠减压。
2.恢复进食标准:腹胀消失,大便潜血转阴,腹部X线平片正常,一般状况明显好转。如进食后患儿又出现腹胀、呕吐等症状,则需再次禁食。
3.喂养食品:开始进食时,先试喂5%糖水3~5ml,2~3次后如无呕吐及腹胀,可改喂稀释的乳汁,从每次~5ml开始,逐渐加量,每次增加1~2ml,以母乳最好,切忌用高渗乳汁。
二、静脉补充液体及维持营养
禁食期间必须静脉补液,维持水电解质及酸碱平衡,供给营养。
1.液量:根据日龄每日总液量为100~150ml/kg。
2.热卡:病初保证每日kJ/kg(5Okcal/kg),以后逐渐增加至418.4~502.1kJ/kg(100~120kcal/kg)。其中40~50%由碳水化合物提供,45~50%由脂肪提供,10~15%由氨基酸提供。
3.碳水化合物:一般用葡萄糖,每天5~18g/kg,周围静脉输注浓度++、血糖>7.28mmol/L,应减少糖的输入;如血糖多次测定>11.2~16.8mmol/L,应加用胰岛素0.25~0.5u/kg。
4.蛋白质:常用6%小儿氨基酸注射液,开始以每日g/kg,按每日~0.5g/kg递增,最大量为每日g/kg。输注氨基酸的主要目的是在保证热量的前提下,有利于蛋白质的合成,故使用时要求非蛋白质与蛋白质热量之比约10:1,每克氨基酸氮输入时要求热量为628~837kJ。
5.脂肪:常用10% Intralipid,开始每日g/kg,按每日~0.5g/kg递增,最大量每日g/kg,输注速度为,胎龄33周者每小时不超过3.0ml/kg。
6.电解质:一般每日供给钠3~4mmol/kg,钾2~3mmol/kg,氯2~3mmol/kg,与上述营养物质配成1/4~1/5张液体输入。但应监测血电解质浓度,随时
调整。钾的浓度不应大于3‰。如有额外丢失(呕吐、腹泻及胃肠减压)则需提高氯化钠的供给,一般配成1/3张液体输入。如存在酸中毒,可每次给5%碳酸氢钠3~5ml/kg,必要时根据血气检测调整。
7.各种微量元素及维生素:常用安达美(含各种微量元素)每日ml/kg,水乐维他(含各种水溶性维生素)每日ml/kg,维他利匹特(含各种脂溶性维生素)每日ml。
三、抗感染
常用氨苄青霉素及丁胺卡那霉素,也可根据培养药敏选择抗生素。
四、对症治疗
病情严重伴休克者应及时治疗,扩容除用2:1含钠液外,还可用血浆、白蛋白、10%低分子右旋糖酐。血管活性药物可选用多巴胺、酚妥拉明等,并可给氢化可的松每次~20mg/kg,每6小时1次。缺氧时应面罩吸氧。
五、外科治疗指征
肠穿孔、腹膜炎症状体征明显,腹壁明显红肿或经内科治疗无效者应行手术治疗。
本病一般发生在体重低于2500克的早产儿,于出生时曾发生过窒息,或出生后曾患过呼吸团难,菌血症或腹泻等疾病的早产儿更易引发本病。
本症的发病原因,可能和肠壁缺氧及肠道细菌感染关系密切,因缺氧时机体调整血流分布,为了使重要器官得到较多氧气,肠壁缺氧显得更重,再因肠壁受损,肠道细菌乘机侵人,可引起肠粘膜坏死,重者肠壁各层都可能坏死.甚至并发肠穿孔。
本症无明显季节性,男女发病率大致相同。有窒息、换血等诱因者,发病多在生后2周内,以2-10天为高峰:因腹泻、败血症或无诱因而发病的婴儿则起病年龄较晚,在出生后3-4周甚或7-8周发病。
本病症状以腹胀、腹泻、呕吐、便血为主,可分轻症和重症两种。轻症仅有轻度和中度腹胀,以腹泻和呕吐、便血为主,腹泻和呕吐次数不多,每日-3次,大便稀薄,可有少量血液,有时大便颜色深,潜血阳性。重症者腹胀明显,甚至腹壁发亮,可看到肠型,腹泻和呕吐次数可多可少,便血量多,成为果酱样便或为黑粪。呕吐物呈咖啡状或吐鲜血。严重者腹壁红肿并伴有肌紧张。全身症状有发热或体温不升,出现神志萎靡,心率减慢、呼吸不规则或呼吸暂停,有的病例可并发肠穿孔和腹膜炎,有的并发败血症。
治疗期间应严格禁食,停止一切口饲5-10天。禁食期间从静脉滴入葡萄糖液、生理盐水和营养液,有时需输血或血浆,待症状消失后开始喂糖水和喂奶,均从少量到多量,逐渐增加。为控制肠道细菌感染需用抗生素治疗如庆大霉素、卡那霉素和氨苄青霉素等。
1.周围血象 白细胞增高,分类核左移,血小板减少。
2.血气分析和电解质测定 可了解电解质紊乱和酸中毒程度,指导液体和静脉营养液的治疗。
3.粪便检查 外观色深,隐血阳性,镜检下有数量不等的白细胞和红细胞。大便细菌培养以大肠埃希杆菌、克雷白杆菌和铜绿假单胞菌多见。
4.血培养 如培养出的细菌与粪培养一致,对诊断NEC的病因有意义。
1.腹部X线平片检查 对诊断NEC有非常大的价值,要多次随访检查,观察动态变化。
(1)早期表现:
①小肠轻、中度胀气,结肠可少气或胀气。
②肠腔内可有小液平。
③肠壁黏膜及肠间隙增厚。
④肠管排列紊乱,外形僵硬,管腔 不规则或狭窄变细。
(2)进展期变化:
①肠腔胀气加重,液平增多,呈阶梯状,提示病变累及肌层。
②肠壁黏膜下层出现积气,表现为密集的小泡沫样透亮区,称肠壁囊样积气(pneumatosis cystoides intestinalis),浆膜下积气呈细条状、半弧形或环状透亮影。
③肠壁积气时间较长,气体可从肠壁上升至门静脉,导致门静脉积气,在肝的门脉处呈现树枝样向上的透亮影,可在4h内被吸收消失。
④肠管固定。
⑤腹腔积液,急性肠穿孔时出现气腹,如穿孔处被肠系膜覆盖封闭,逸出的气体被吸收后,X线片上可以不易显示。
2.细菌培养 腹腔穿刺液涂片及培养大多为杆菌,手术时所取腹腔液作细菌培养,阳性率高。
3.腹部B超 可见肝实质及门脉内间歇出现微小气泡。
男婴多于女婴,以散发病例为主,无明显季节性。出生后胎粪正常,常在生后2~3周内发病,以2~10天为高峰。在新生儿腹泻流行时NEC也可呈小流行,流行时无性别、年龄和季节的差别。
1.腹胀和肠鸣音减弱 患儿先有胃排空延迟、胃潴留,随后出现腹胀。轻者仅有腹胀,严重病例症状迅速加重,腹胀如鼓,肠鸣音减弱,甚至消失,早产儿NEC腹胀不典型。腹胀和肠鸣音减弱是NEC较早出现的症状,对高危患儿要随时观察腹胀和肠鸣音次数的变化。
2.呕吐 患儿常出现呕吐,呕吐物可呈咖啡样或带胆汁。部分患儿无呕吐,但胃内可抽出含咖啡或胆汁样胃内容物。
3.腹泻和血便 开始时为水样便,每天5~6次至10余次不等,1~2天后为血样便,可为鲜血、果酱样或黑便。有些病例可无腹泻和肉眼血便,仅有大便隐血阳性。
4.全身症状 NEC患儿常有反应差、神萎、拒食,严重病例面色苍白或青灰、四肢厥冷、休克、酸中毒、黄疸加重。早产儿易发生反复呼吸暂停、心律减慢。体温正常或有低热,或体温不升。
存在引起本病危险因素的小儿,一旦出现相关的临床表现及X线检查改变,即可做出较肯定的诊断。
1.病史和临床表现 对有高危因素的早产儿,要密切观察腹胀和肠鸣音变化,出现呕吐、腹胀、腹泻和血便等表现时,应立即拍摄腹部X线片和大便潜血试验。
2.粪便检查 对早产儿(已开始喂养)的大便作隐血筛查或还原物检查,可帮助早期诊断坏死性小肠结肠炎。隐血阳性,有白细胞和红细胞,大便细菌培养有和血培养一致的细菌。
3.血培养 新生儿坏死性肠炎,血培养有一定阳性率,应重视此项检查。
4.腹部X线检查 是诊断NEC的主要手段,对怀疑NEC者要及时摄腹部X线正侧位平片,随访和观察动态变化。
对有些腹胀、呕吐的小儿,X线检查仅有胃肠道动力性肠梗阻改变,并无肠壁积气者,并不能除去本症的轻型早期,应严密随访,重复X线检查,位置固定的扩张肠段提示坏死性小肠结肠炎的存在,坏死性小肠结肠炎的X线诊断为肠壁积气和门静脉积气,气腹提示肠穿孔,需要急诊外科手术治疗。最重要的是需要不断重新评估婴儿(如至少6小时1次)和连续的腹部X线检查,全血细胞计数,血小板计数和血气分析。
本症是新生儿消化系统极为严重的疾病,病死率高达20%~40%。约2/3发生坏死性小肠结肠炎的新生儿存活,通过积极的支持治疗和慎重及时的外科干预可改善预后。约70%病例需要非外科手术性治疗,5%~30%患儿手术后可能发生回肠和结肠吻合部的狭窄或发生短肠综合征,术后需随访。
在发生坏死性小肠结肠炎的患儿中,小肠中通常有3个因素出现:持续的肠缺血损害、细菌定植、肠腔内底物(如经肠喂养)。
1.肠壁缺氧和炎症损伤 早产儿免疫功能差、肠蠕动差,食物停留时间长,易使细菌生长;牛乳渗透压较高,感染、窒息的早产儿过早过量喂牛乳,可加重肠壁黏膜损伤,诱发NEC。出生时窒息造成肠壁缺氧损伤,使细菌得以侵入,过多细菌生长及其毒素可使缺氧的肠壁发生炎症。炎症时组织释放的细胞因子,如血小板活化因子、α肿瘤坏死因子、前列腺素等,加重炎症反应,促使NEC的发生。克雷白杆菌对食物中的乳糖有较强的发酵作用,产生的氢气使肠壁产生囊样积气。
2.缺氧与再灌注损伤 缺血性损害可由于缺氧性损害,如新生儿窒息、呼吸系统疾病,所触发的原始潜水反射,引起的肠系膜动脉痉挛,导致肠道的血流明显减少;在换血过程中,败血症时期或用高张力配方奶喂养时,肠道血流减少,导致肠缺血性损害。同样,休克、先天性心脏病等缺血情况时,可减少体循环血流,或动脉血氧饱和度的降低,导致肠黏膜缺血缺氧、发生坏死;恢复供氧、进食和交换输血时的再灌注,增加了组织损伤。
3.病理改变 NEC可累及整个小肠和结肠,但好发部位多在回肠远端和升结肠近端,轻症时坏死肠段只有数厘米,重症时可伸延至空肠和结肠部位,但一般不影响十二指肠。细菌可渗透过肠壁,产生氢气并积聚,产生X线上特征性的肠壁积气,气体并可进入门静脉,通过腹部X线平片或肝脏B超可见到肝脏上面的门静脉积气,随着病变的进展,可导致整层肠壁的坏死、穿孔,腹膜炎,败血症和死亡。早期病变主要为肠黏膜及黏膜下层充血、水肿、出血、坏死。进展期病变范围扩大,累及肌层,严重者肠壁全层坏死,可并发肠穿孔和腹膜炎。
1.中毒性肠麻痹 当原发病为腹泻或败血症时,甚易把NEC误诊为中毒性肠麻痹。但中毒性肠麻痹无便血,X线片上无肠壁间积气等。
2.机械性小肠梗阻 X线腹片上,液面的跨度较大,肠壁较薄,无肠间隙增宽、模糊,无肠壁积气,再结合临床则易区别。
3.肠扭转 肠扭转时机械性肠梗阻症状重,呕吐频繁,腹部X线平片示十二指肠梗阻影像,腹部密度均匀增深,并存在不规则多形气体影,无明显充气扩张的肠曲。
4.先天性巨结肠 早期NEC表现为小肠大肠普遍胀气时应与先天性巨结肠鉴别。后者以腹胀、排便困难为主,无血便。X线动态观察腹部变化无肠壁积气征,结合临床较易鉴别。
5.新生儿出血症 生后2~5天可以出现胃肠道出血为主表现,需鉴别。新生儿出血症有生后未给予维生素K注射史,腹部不胀,腹部X线平片无肠腔充气和肠壁积气,维生素K治疗有效。
6.胎粪性腹膜炎 个别病例的腹部X线平片偶可见散在小囊泡样肠壁积气影,但可有典型的异常钙化影,再结合临床不难鉴别。
7.自发性胃穿孔 多由于先天性胃壁肌层缺损引起,常发生于胃大弯近贲门处,大部病儿出生时有缺氧史。发病突然,生后3~5天突然进行性腹胀,伴呕吐、呼吸困难和发绀,X线平片腹部仅见气腹,无肠壁积气或肠管胀气。
选用敏感抗生素,针对肠道杆菌可用氨苄青霉素100~150mg/(kg•d),氧哌嚎青霉素200mg/(kg•d),或三代头孢菌素。对厌氧菌首选甲硝唑7.5~15mg/kg.每12小时一次,抗生素一般应静脉滴注。
如病情进展,肠坏死从黏膜层开始,逐渐累及肠壁全层,导致肠穿孔、腹膜炎和腹水。1/3的新生儿可发生败血症,并发多脏器功能不全、DIC等。
1、避免进食过早
坏死性小肠结肠炎患儿病情尚未好转前避免恢复进食过早,以减轻消化道负担,促进其恢复正常功能,禁食较久的患儿可在控制败血症的基础上给予静脉高营养液,补充热量及营养。
2、密切观察病情
肠梗阻、肠穿孔、肠出血等是坏死性小肠结肠炎的常见并发症,密切观察病情有助于早期发现并发症,当发现有严重腹胀、引流液增多、血便、频发呼吸暂停等症状或体征时,应进一步诊治。
3、定期监测凝血因子
坏死性小肠结肠炎患儿定期监测凝血因子有助于发现凝血障碍,出现皮肤瘀斑、注射部位渗血、呕血、便血、血尿等症状时应及时通知医生。
4、及时抢救
当坏死性小肠结肠炎患儿面色苍白或有休克的症状及体征,心率过快或过缓、血压下降、末梢循环衰竭时,应迅速补充有效循环量,改善微循环,纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒。