小儿细菌性痢疾

病原是痢疾杆菌，属于肠杆菌的志贺菌属，分A、B、C、D四群（志贺菌、福氏菌、鲍氏菌、宋内氏菌），我国以福氏志贺菌多见。志贺菌属经口进入胃肠道，侵入结肠上皮细胞，并生长繁殖，细菌裂解后产生大量内毒素与少量外毒素，志贺菌内毒素从肠壁吸收入血后，引起发热、毒血症及急性微循环障碍。 

潜伏期：数小时至8天不等，大多为1～3日。临床分型，根据病情及病程可分为：

1.急性细菌性痢疾

典型病例，起病急，发热、腹泻、大便性状为脓血便或黏液便，伴有阵发性腹痛、里急后重，有时有热性惊厥，腹部可有轻压痛，可触及痉挛性乙状结肠，肠鸣音亢进。

2.非典型菌痢

不发热或只有微热，也无中毒症状，轻度腹泻，粪便内只有黏液而无脓血，只有大便培养阳性才能确诊。

3.慢性菌痢

急性菌痢病程超过2周称为迁延性痢疾，超过2个月则为慢性菌痢。急性菌痢未得到合理治疗，或发生于有营养不良、佝偻病或贫血小儿。

4.中毒性痢疾

是菌痢的一种严重类型，起病急骤，病情凶险，高热可达39～40℃或更高，伴全身中毒症状，如治疗不及时可很快发展为呼吸循环衰竭而死亡。

（1）脑型（脑微循环障碍型）以脑水肿为主要表现，出现精神萎靡、嗜睡、惊厥等，严重时可出现昏迷、频繁或持续抽搐、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，甚至中枢性呼吸衰竭（呼吸深浅不匀、节律不整、甚至呼吸停止），此型较严重，病死率高。

（2）休克型（皮肤内脏微循环障碍型）表现为感染中毒性休克，患儿烦躁、精神萎靡、面色苍白、末梢循环差、四肢厥冷、脉细速、血压下降、少尿或无尿。

（3）肺型（肺微循环障碍型）又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主。表现为烦躁不安、呼吸加快、进行性呼吸困难。严重时胸部X线可见肺部大片状阴影或广泛实变，血气分析表现为低氧血症和高CO2血症。

（4）混合型上述2型或3型同时存在或先后出现。由于全身严重的微循环障碍，组织缺氧缺血严重，极易发生器官功能衰竭，病死率极高。

严重病例常合并DIC，肾功能衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。

1.大便常规

病初可正常，以后出现脓血黏液便，镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。

2.大便培养

可分离出志贺菌属痢疾杆菌。

3.外周血象

白细胞总数多增高至（10～20）×10/L以上。中性粒细胞为主，并可见核左移。当有DIC时，血小板明显减少。

4.免疫学检测

目前已有应用荧光物质标记的痢疾杆菌特异性多价抗体来检测大便标本中的致病菌，方法各异，都较快速，但特异性有待进一步提高。

5.特异性核酸检测

采用核酸杂交或PCR可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具有灵敏度高、特异性强、快速简便等优点。

1.普通型菌痢

夏秋季发病，有腹泻伴发热、粪便带黏液脓血，大便镜检每高倍视野脓细胞>15个并见有红细胞，即可临床诊断。但确诊要靠大便培养，应取新鲜粪标本，及时接种，可提高培养阳性率。

（1）侵袭性大肠杆菌肠炎也表现为发热、腹泻和脓血便，鉴别主要依靠大便培养，本病粪培养痢疾杆菌阴性，但发现有大肠杆菌，再用此大肠杆菌菌液滴入豚鼠眼结膜囊内24小时后如发现豚鼠结膜充血有炎症反应，即可确诊。

（2）空肠弯曲菌肠炎粪培养为空肠弯曲菌（需采用微需氧43℃培养法）。

（3）沙门氏菌肠炎本病以小婴儿多见，准确鉴别也需要粪培养。

2.中毒性菌痢

发展快，突发高热，粪便（可用肛拭子或灌肠取粪便）检查发现较多白细胞及红细胞，具有以下情况之一并排除其他疾病，即可诊断：

（1）有中枢神经系统中毒症状如精神萎靡、嗜睡、躁动、谵妄、抽搐伴昏睡或昏迷等。

（2）循环系统症状如面色苍白、四肢发凉、脉弱、脉压变小，血压下降等。

（3）呼吸系统症状如呼吸浅快不规则、叹息样呼吸、双吸气、呼吸减慢、呼吸暂停等。

1.热性惊厥

既往有热性惊厥史，惊厥后神志清楚，一般状态好，常可找到引起本症的其他疾病。

2.大叶性肺炎

X线检查肺部可有大叶或节段性炎性病变。

3.流行性脑脊髓膜炎

多发生于冬春季节，70%以上可见皮肤和黏膜的出血点或淤斑等。

4.流行性乙型脑炎

流行季节相同，但惊厥的发生时间不同，中典性菌痢多在起病当天发生惊厥，乙脑则多在起病后3～4天才发生惊厥，且多有病理征阳性。粪培养和腰穿脑脊液检查可鉴别。

1.急性细菌性痢疾

（1）一般治疗隔离、卧床休息、半流质易消化饮食。

（2）支持和对症治疗退热、止吐以及止痉药缓解腹痛等，另外应该按脱水程度给予液体疗法。

（3）抗菌治疗近年来对氨苄西林、庆大霉素等耐药的痢疾杆菌菌株日益增多，最好根据药敏试验选用抗生素，可选用阿米卡星、第三代头孢菌素、含酶抑制剂的第三代头孢菌素或碳青霉烯类等药物。

2.中毒性菌痢

（1）降温止惊可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。惊厥不止者，可用地西泮肌内注射或静脉注射；或用水合氯醛保留灌肠；或肌注苯巴比妥钠。

（2）抗休克治疗扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡，改善微循环。

（3）防治脑水肿和呼吸衰竭保持呼吸道通畅，给氧。首选20%甘露醇降颅压，每6～8小时一次，疗程3～5天，或与利尿剂交替使用，可短期静脉推注地塞米松，剂量同上。若出现呼吸衰竭应及早使用呼吸机。

（4）抗菌治疗同急性细菌性痢疾。

3.慢性菌痢

（1）一般治疗适当休息，生活规律，避免过饥过饱，以少渣易消化的食物为主。

（2）抗菌治疗选用药物见急性细菌性痢疾，采用间歇疗法（7,4,4,4,4），即用药7天，停4天，再用4天，停4天，再用4天，总疗程23天。若大便次数不多，但性质不正常者，有黏液脓血便，或细菌培养阳性，可选用中西药保留灌肠。

（3）对症、支持治疗如补充多种维生素、纠正营养不良性贫血等。

（4）微生态疗法双歧杆菌制剂等。

（5）肠黏膜保护剂如蒙脱石散、谷氨酰胺等。

（6）中药辨证施治。

做好个人卫生，喝开水不喝生水，用消毒过的水洗瓜果蔬菜和碗筷及漱口；饭前便后要洗手，不要随地大便；剩饭菜要加热后吃；做到生熟分开，防止苍蝇叮爬食物；得病后要及时治疗。

注意：痢疾杆菌最适宜生长温度为37℃，在水果、蔬菜中能生存10天，牛奶中能生存24天，不耐热，加热60℃10分钟即可灭活。

细菌性痢疾以脓血便为其特征。但是仅凭脓血便诊断菌痢，误诊率可达30%左右。最容易与以下肠炎相混淆：

1.侵袭性大肠埃希杆菌(EIEC)肠炎 本病发病季节与病症极似菌痢，也表现为发热、腹泻、脓血便，也发现有类似中毒型痢疾的表现。鉴别需依据粪便培养，培养结果：痢疾杆菌阴性，发现有大肠埃希杆菌，再用此大肠埃希杆菌菌液滴入豚鼠眼结膜囊内24h后如发现豚鼠结膜充血有炎症反应，即可确诊为侵袭性大肠埃希杆菌。

2.空肠弯曲菌肠炎 本病发病季节与临床经过也类似菌痢。多见于3岁以上小儿。症状表现发热、腹泻，先为稀便，以后可表现为脓血便，类似痢疾。鉴别需依据粪便培养。采用微需氧43℃培养法，可培养出空肠弯曲菌。

3.沙门菌肠炎 以小婴儿多见，粪便多样化为其特点，开始为稀便，以后可表现为黏液、脓血便。易误诊为菌痢。鉴别首先发病年龄不同，痢疾多见于3岁以上儿童，小婴少见。准确鉴别需依据粪便培养。

解毒宽肠汤：当归、杭白芍各12克，酒炒黄连、莱菔子各9克，木香9克，薤白15克，水煎服，每日一剂，主治猝发痢疾。

合痢汤：白头翁15克，川连、炮姜、炙甘草各6克，黄芩、川楝子各12克，秦皮、木香、厚朴、陈皮、醋炙元胡各10克，白术、粳米各30克。每日一剂，分两次服，用于急性菌痢。 治痢散：葛根、苦参各12克，陈皮、赤芍、炒麦芽、焦山楂各9克，陈松萝茶10克，水煎服，用于痢疾初起。

苦辛利湿方：藿梗、杏仁、茵陈各6克，炒黄芩、泽泻、通草各3克，黄连、炒黄柏各2．4克，炒苍术、厚朴、大腹皮各4．5克，滑石9克，木香1.5克。水煎服，每日一剂，用于慢性痢疾。

乌梅诃子饮：乌梅、诃子、焦山楂、焦地榆、白芍、米壳、炙甘草适量，加水煎服，每日一剂，治疗休息痢。

贴脐止泻饼：羌活、白胡椒、肉桂、丁香、山楂、木香、姜枣、小葱等捣烂如泥拌匀，加入适量蜂蜜，做成钱币大小的药饼，用塑料膜包好备用。将药饼贴脐上固定6～8小时，治疗慢性菌痢虚寒型。

双藤汤：红藤50～l100克，忍冬藤25～50克，水煎服，每日一剂，，治疗急性菌痢赤多白少者。

菌痢方：人参、炒白术、干姜、陈皮、炙甘草、山楂、炒谷麦芽各9克，砂仁6克，治疗噤口痢。

1.鲜铁苋去其老根及老茎，成人每日1000克，加冷开水100毫升捣烂取汁，治疗急性菌痢。

2.生熟山楂各15克，煎水代茶热饮，治疗急性赤白痢疾。白痢加红糖，红痢加白糖，赤白痢兼见加红白糖。

3.苦莎药（鄂西草药）：叶、茎捣烂，冷开水搅拌取汁用；或将苦莎药晒干，粉碎成细末装胶囊，每粒0．26克，每次4粒，每日3次，治疗急性菌痢。

4.大黄：生大黄片用黄酒均匀喷淋，稍闷片刻置锅中文火炒黑成粉，剂量6～12克，初用少量，适应后可加大，用于血痢腹痛者。

5.鲜马齿苋32克，大蒜一头，共捣如泥，开水煮沸，加红糖16克，顿服，治疗急性痢疾。

6.苦参研末水泛为丸，每次6克，每日3次，治疗热痢下血。

7.车前子10克，研细为末，米汤送服，治疗暑湿下痢。

8.乌梅肉、胡黄连、伏龙肝等份为末，茶调服之，每次6克，每日两次，治疗血痢日久者。

9.陈石榴皮3个研细为末，黄酒送服，治疗赤白下痢。

10.酸石榴烧炭为末，每服6克，米饮调下，治疗久痢脱肛。

患儿必须隔离，食具的消毒可在开水中煮沸15分钟，玩具可给予易于消毒的木制或塑料制品。大便的处理，可以大便1份，漂白粉1/4份，放在痰盂里搅匀后加盖2小时再倒掉，床单被褥可在日光下曝晒6小时。

患儿应卧床休息。腹痛时腹部可放热水袋。婴幼儿大便有里急后重时，可让大便解在尿布上，不要求坐起在痰盂里解便，这样可防止肛门直肠脱垂。每次大便后用温水洗净臀部，并用5%鞣酸软膏涂于肛门周围的皮肤上。如有脱肛时，可用纱布或软的手纸涂上凡士林，托住脱垂的肛门，一面轻轻按摩，一面往上推，即可复位。

呕吐频繁时，可短期禁食，或给予静脉补液。然后给予糖盐水、少油腻的流质，如藕粉、豆浆等。待病情好转，即应及早进食。这时可以给予少渣、易消化的半流质，如麦片粥、蒸蛋、煮面条等，牛奶易引起腹泻胀气，应予限制，待大便成形后可适当增加。应多补充水分。在恢复后期，应设法引起患儿的食欲，也可以食前半小时先服消化酶类药物如胃蛋白酶等，并在饮食中增加营养和蛋白质，开始可少食多餐，逐渐增加，防消化不良。

慢性菌痢患儿需要灌肠时，应对患儿做好解释工作，争取患儿配合，不致使药液流出肛门，同时在灌肠前先将大小便排空。

大便作细菌培养采取标本时，应选脓血及粘液较多的地方，留好标本后应立即送验，以提高准确性。若连续3次送验均为阴性，可解除隔离。密切注意患儿病情变化及大便性质、次数，如患儿出现高热、面色苍白、四肢发冷或有嗜睡、谵语、烦躁不安时，应立即到医院就医。

为了预防菌痢传播，除注意环境卫生和个人卫生，养成饭前便后洗手的习惯外，在饮食上还有下列禁忌：

①忌肉类浓汁及动物内脏。因其含有大量的含氮浸出物，如嘌呤碱和氨基酸等。含氮浸出物具有刺激胃液分泌作用，汁越浓作用越强，加重了消化道负担。而且细菌性痢疾病人肠道有病变，有恶心呕吐等症，消化吸收更差。

②忌粗纤维、胀气食物。如芥菜、芹菜、韭菜等纤维粗较多的食物，不易消化，导致局部充血、水肿，炎症不易愈合。而牛奶和糖、豆制品也易引起肠道蠕动增加，导致胀气。

③忌刺激类食物。如煎、炸及腌、熏的大块鱼肉，对肠壁有直接刺激，使肠壁损伤加剧;这些食物又难以消化，胀气发热，停留的时间长，会加重消化道负担。

④忌污染食物。未经消毒的瓜果蔬菜，这些既带菌又易引起中毒，是致病因素，并使病人抵抗力下降。

⑤忌性寒滑肠食物。如荸荠、甲鱼、生梨、花生等物，性寒伤脾胃，易滑肠致泻，故忌用。

忌辛热刺激食物。韭菜、羊肉、辣椒、鲜辣椒粉和浓茶、酒、各种咖啡饮料，都是强烈的刺激品，致血管痉挛收缩，使粘膜充血、水肿、破损，故忌用。

另外，在恢复好转期间的患者，由于肠胃较弱，仍应禁食生冷、坚硬、寒凉、滑腻之物，如凉拌蔬菜、豆类、冷饮、酒类、瓜果等。

1、饮食与补充水分：痢疾病儿因胃肠功能出现紊乱，为了减轻胃肠道的负担，应给病儿吃清淡易消化的半流食如米粥、面条汤等。待大便次数减少，病情好转可改为软饭，吃些鸡蛋、瘦肉等高蛋白食物以增加营养。要给病儿勤喂水，一方面可以补充因腹泻丢失的水分，另一方面也可以加速细菌毒素的排泄，可以喂口服补液盐、白开水、糖盐水或果汁水等。花样多，病儿觉得新鲜就会多喝些。

2、做好臀部护理：婴儿每次大便后需用温水清洗臀部并涂油膏，如凡士林、鞣酸软膏或植物油，以防发生臀红或肛门周围糜烂。幼儿及年长儿便后宜用柔软的卫生纸擦拭。为了避免蹲盆时间过长，次数过多而引起脱肛，幼儿也可采用尿布。发生脱肛时，可用消毒的凡士林油纱布或盐水纱布将脱出的部分轻揉托回。家长不必过于担心着急，因为待痢疾好了，脱肛也就随之痊愈了。

3、注意观察病情：有少数急性痢疾病儿，发病1~2天后才转为中毒性痢疾，所以在此期间要注意观察病情变化，一旦发生中毒性痢疾的症状，如高热、惊厥、面色苍白、脉搏细弱、精神萎靡或烦躁等，应及时送往医院治疗。此外，病儿每次大便后，家长应注意观察大便的量和性质，并记录次数，只有前后比较才能了解病儿的病情是好转还是加重，为医生制定治疗计划提供可靠的依据。

4、细菌性痢疾属于消化道传染病，既然是传染病，那么，首先注意隔离与消毒。痢疾病人需隔离至症状完全消失，大便外观成型正常后1周。有条件应作大便培养，两次阴性才能解除隔离。餐具要单独使用，用后煮沸消毒15分钟。病儿的衣服被褥要勤洗勤晒。

5、注意腹部保暖：腹部保暖可以减少胃肠的蠕动和痉挛，达到减轻疼痛和减少大便次数的目的。首先要避免腹部受凉，给病儿穿好盖严腹部。还可以将热水袋放置于腹部，放置时最好让病儿侧卧，以减轻热水袋对腹部的压力。

6、疗程应足够：护理病儿过程中，一定要遵照医生的要求按时服用抗菌药物，孩子大多怕吃药，给婴儿吃药更麻烦，有时吃2~3天药，大便性状暂时好转，家长往往擅自停药，因为孩子的病没有得到根治，过几天病情又会反复。而且容易造成痢疾杆菌产生耐药性，在急性期若不按疗程服药，彻底治疗，常会导致迁延不愈或转成慢性痢疾，那会严重影响孩子的身体健康和正常学习，对此家长务须给予充分注意。