小儿肠梗阻

1．机械性肠梗阻的治疗以手术为主，特别是一些先天性肠道畸形，如先天肠道闭锁，必须及时手术，但有些疾病如肠套叠，绝大多数可经气灌肠得到治疗，又如粘连性肠梗阻，有相当一部分患儿经禁食，胃肠减压，中药，输液等保守治疗而缓解。

2．目前最常见的机械性肠梗阻有三种疾病，即粘连性肠梗阻，肠套叠和腹股沟斜恼嵌顿。功能性肠梗阻主要针对引起肠麻痹的疾病进行治疗，例如肺炎合并肠麻痹时，主要治疗肺炎，同时采取禁食，胃肠减压，洗肠等保守疗法，减轻肠梗阻的症状，真正需要手术者很少。

3。绞窄性肠梗阻因病情重，发展快，应积极治疗，并及时手术，以防发生严重的中毒性休克和肠管过多的坏死所导致的死亡。

发生小儿肠梗阻后，不要盲目喂食，患儿首先要禁食水，以减轻腹胀，体位选半卧位，严密观察病情变化，在医生指导下进行治疗。

如果是黏连性肠梗阻，在缓解期，勿进食较硬的食物，以半流体为主，蛔虫性肠梗阻在缓解后应行驱虫治疗。

1．无论何种肠梗阻，都不能给患儿喂水或吃东西，并注意观察腹疼情况，呕吐及排便排气情况。如病儿腹疼剧烈或腹胀渐加重，或有烦躁，脉快等现象时，说明病情加重，应及时送医院诊疗。

2．病儿手术后回家要注意饮食，少吃或不吃生冷食物，如生白薯、花生、豆类等，防止胃肠受刺激后梗阻复发。

3．注意病儿的保暖，勿着凉感冒。

肠梗阻是指肠腔的内容物正常运行和通过发生障碍。引起肠梗阻的原因很多，一般分为机械性、动力性和血运性肠梗阻。

机械性肠梗阻最多见，常由于肠腔狭窄、腹膜黏连、嵌顿疝、肠套叠、肠扭转等机械性原因造成梗阻。动力性肠梗阻，一般病人并无器质性肠腔狭窄，由于肠道本身的运行动力异常而造成的肠梗阻，麻痹性、痉挛性肠梗阻多见。血运性肠梗阻则很少见。

目前正是急性胃肠炎的高发期，但是腹痛、呕吐、腹胀症状并非都是由胃肠炎引起的，肠梗阻也表现为这些症状。虽然肠梗阻的症状根据梗阻原因、部位、性质、程度等而异，但多有腹痛、腹胀、呕吐、便秘等四大常见症状。

如腹痛症状，一般单纯性机械性肠梗阻为阵发性剧烈绞痛，绞窄性肠梗阻多为持续性腹痛有阵发性加剧，麻痹性肠梗阻则为持续性胀痛。婴幼儿由于其不能主诉腹痛，则表现为阵发性哭闹；呕吐在梗阻后很快即可发生，起病初期为反射性呕吐，以后为肠内容逆流入胃呕吐；腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。高位小肠梗阻由于频繁呕吐无明显腹胀，低位小肠梗阻则呈全腹胀；由于梗阻发生后，肛门排便、排气会停止，出现便秘现象。

专家认为，患儿如果有腹泻，一般不会是肠梗阻，但是若出现血便，就难说了。梗阻早期，梗阻远端肠道里存留的粪便和气体仍可排出，还有，肠套叠、肠系膜血栓形成等，也可能排出血便。

肠梗阻在小儿外科中比较多见，但幼儿往往都无法自述清楚症状。为此提醒家长注意，若发现孩子出现以上肠梗阻典型表现时，应高度警惕，以免贻误病情。

1.粘连性肠梗阻

（1）实验室检查 梗阻早期一般无异常发现。应常规检查白细胞计数，血红蛋白，血细胞比容，二氧化碳结合力，血清钾、钠、氯及尿便常规。

（2）辅助检查 X线立位腹平片检查：梗阻发生后的4～6小时，腹平片上即可见胀气的肠袢及多数气液平面。如立位腹平片表现为一位置固定的咖啡豆样积气影，应警惕有肠绞窄的存在。

2.绞窄性肠梗阻

（1）实验室检查 ①白细胞计数增多，中性粒细胞核左移，血液浓缩。②代谢性酸中毒及水电解质平衡紊乱。③血清肌酸激酶升高。

（2）辅助检查 X线立位腹平片表现为固定孤立的肠襻，呈咖啡豆状，假肿瘤状及花瓣状，且肠间隙增宽。

对肠梗阻的分类是为了便于对病情的认识、指导治疗和对预后的估计，通常有下列几种分类方法。

1.按病因分类

（1）机械性肠梗阻临床上最常见，是由于肠内、肠壁和肠外各种不同机械性因素引起的肠内容通过障碍。

（2）动力性肠梗阻是由于肠壁肌肉运动功能失调所致，并无肠腔狭窄，又可分为麻痹性和痉挛性两种。前者是因交感神经反射性兴奋或毒素刺激肠管而失去蠕动能力，以致肠内容物不能运行；后者系肠管副交感神经过度兴奋，肠壁肌肉过度收缩所致。有时麻痹性和痉挛性可在同一患者不同肠段中并存，称为混合型动力性肠梗阻。

（3）血运性肠梗阻是由于肠系膜血管内血栓形成，血管栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠蠕动功能丧失，使肠内容物停止运行。

2.按肠壁血循环分类

（1）单纯性肠梗阻有肠梗阻存在而无肠管血循环障碍。

（2）绞窄性肠梗阻有肠梗阻存在同时发生肠壁血循环障碍，甚至肠管缺血坏死。

3.按肠梗阻程度分类

可分为完全性和不完全性或部分性肠梗阻。

4.按梗阻部位分类

可分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。

5.按发病轻重缓急分类

可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。

6.闭襻型肠梗阻

是指一段肠襻两端均受压且不通畅者，此种类型的肠梗阻最容易发生肠壁坏死和穿孔。

肠梗阻的分类是从不同角度来考虑的，但并不是绝对孤立的。如肠扭转可既是机械性、完全性，也是绞窄性、闭襻性。不同类型的肠梗阻在一定条件下可以转化，如单纯性肠梗阻治疗不及时，可发展为绞窄性肠梗阻。机械性肠梗阻近端肠管扩张，最后也可发展为麻痹性肠梗阻。不完全性肠梗阻时，由于炎症、水肿或治疗不及时，也可发展成完全性肠梗阻。

一般来讲，生冷硬的不能吃，黏米东西、山楂及糖葫芦、玉米、柿饼子等都不能吃，再者如苹果、梨、黄瓜等硬质蔬菜水果不能直接嚼服，需榨汁或做成末服用，以免大的食团导致梗阻，高纤维素饮食如芹菜、酸菜、韭菜等，不可多食，原因也是会出现大的食团而梗阻。对轻度的梗阻，如进食后出现腹胀及腹痛等，即刻禁食水，如无明显呕吐，可进食生豆油或香油2-3两，待油脂润滑食团及肠道后，有的食团慢慢被推进梗阻远端，梗阻会逐渐缓解，一般2-3小时至4-6小时不等，梗阻缓解后可先进水，再进半流质食物，如藕粉、鸡蛋糕等；如梗阻在加重，则需到外科急诊就诊，一般起始禁食水，胃肠减压，静脉液体支持治疗，营养支持，抗生素等会序贯而上，严重的才需要手术治疗。这就是对肠梗阻治疗的一般理念。需要慎重对待肠梗阻问题。 

依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防措施，可有效地防止、减少肠梗阻的发生。

1.对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。

2.加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。

3.腹部大手术后及腹膜炎患者应很好地胃肠减压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染。

4.早期发现和治疗肠道肿瘤。

5.腹部手术后早期活动。 

非手术治疗：

(1)胃肠减压：是治疗肠梗阻的主要措施之一，胃肠减压的目的是减轻胃肠道的积留的气体、液体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠壁水肿，使某些原有部分梗阻的肠袢因肠壁肿胀而致的完全性梗阻得以缓解，也可使某些扭曲不重的肠袢得以复位。胃肠减压还可减轻腹内压，改善因膈肌抬高而导致的呼吸与循环障碍。

(2)纠正水、电解质与酸碱失衡：血液生化检查结果尚未获得前，可先给予平衡盐液(乳酸钠林格液)。待有测定结果后，再添加电解质与纠正酸、碱紊乱，在无心、肺、肾功能障碍的情况下，最初输入液体的速度可稍快一些，但需作尿量监测，必要时作中心静脉压(CVP)监测，以防液体过多或不足。在单纯性肠梗阻的晚期或是绞窄性肠梗阻，常有大量血浆和血液渗出至肠腔或腹腔，需要补充血浆和全血。

(3)抗感染：肠梗阻后，肠壁循环有障碍，肠粘膜屏障功能受损而有肠道细菌易位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。肠腔内细菌亦可迅速繁殖。同时，膈肌升高引起肺部气体交换与分泌物的排出受限，易发生肺部感染。因而，肠梗阻病人应给予抗菌药物以预防或治疗腹部或肺部感染，常用的有以杀灭肠道细菌与肺部细菌的广谱头孢菌素或氨基糖甙类抗生素，以及抗厌氧菌的甲硝唑等。

(4)其他治疗：腹胀后影响肺的功能，病人宜吸氧。回盲部肠套叠可试用钡剂灌肠或充气灌肠复位。

采用非手术方法治疗肠梗阻时，应严密观察病情的变化，绞窄性肠梗阻或巳出现腹膜炎症状的肠梗阻，经过短暂的非手术治疗，实际上是术前准备，纠正病人的生理失衡状况后即进行手术治疗。单纯性肠梗阻经过非手术治疗24?48小时，梗阻的症状未能缓解或在观察治疗过程中症状加重或出现腹膜炎症状时，应及时改为手术治疗。但是在手术后发生的炎症性肠梗阻除有绞窄发生;应继续治疗等待炎症的消退。?

手术治疗：

手术治疗 手术的目的是解除梗阻去除病因，手术的方式可根据病人的情况与梗阻的部位、病因加以选择。

(1)单纯解除梗阻的手术：这类手术包括为粘连性肠梗阻的粘连分解，去除肠扭曲，切断粘连束带;为肠内堵塞切开肠腔，去除粪石、蛔虫团等;为肠扭转、肠套叠的肠袢复位术等。

(2)肠切除吻合术：肠梗阻是由于肠肿瘤所致，切除肿瘤是解除梗阻的首选方法。在其他非肿瘤性病变，因肠梗阻时间较长，或有绞窄引起肠坏死，或是分离肠粘连时造成较大范围的肠损伤，则需考虑将有病变的肠段切除吻合。在绞窄性肠梗阻，如腹股沟疝、肠扭转，绞窄解除后，血运有所恢复，但肠袢的生活力如何?判断方法有：①肠管的颜色转为正常，肠壁保持弹性并且蠕动活跃，肠系膜边缘动脉搏动可见说明肠管有生机。②应用超声多普勒沿肠管对肠系膜缘探查是否有动脉波动，③从周围静脉注人荧光素，然后以紫外线照射疑有循环障碍的肠管部，如有荧光出现，表示肠管有生机。④肠管已明显坏死，切除缘必须有活跃的动脉出血。

肠管的生机不易判断且是较长的一段，可在纠正血容量不足与供氧的同时，在肠系膜血管根部注射1%普鲁卡因或是苄胺唑啉以缓解血管痉挛，将肠管标志后放回腹腔，观察15?30分钟后，如无生机可重复一次，当确认无生机后始可考虑切除。经处理后肠管的血运恢复，也显示有生机，则可保留，必要时在24小时后应再次剖腹观察，如发现有局灶性坏死应再行切除。为此，第一次手术关腹时，可采用全层简单缝合的方法。

(3)肠短路吻合：当梗阻的部位切除有困难，如肿瘤向周围组织广泛侵犯，或是粘连广泛难以剥离，但肠管无坏死现象，为解除梗阻，可分离梗阻部远近端肠管作短路吻合，旷置梗阻部，但应注意旷置的肠管尤其是梗阻部的近端肠管不宜过长，以免引起盲袢综合征。

(4)肠造口术或肠外置术：肠梗阻部位的病变复杂或病人的情况差，不允许行复杂的手术，可在膨胀的肠管上，亦即在梗阻部的近端肠管作肠造口术以减压，解除因肠管高度膨胀而带来的生理紊乱。小肠可采用插管造口的方法;可先在膨胀的肠管上切一小口，放入吸引管进行减压，但应注意避免肠内容物污染腹腔及腹壁切口。有时当有梗阻病变的肠袢已游离或是肠袢已有坏死，但病人的情况差不能耐受切除吻合术，可将该段肠袢外置，关腹。待病人情况复苏后再在腹腔外切除坏死或病变的肠袢，远、近两切除端固定在腹壁上，近端插管减压、引流，以后再行二期手术，重建肠管的连续性。

按摩方法一

1.常用手法

(1)患儿仰卧，家长用拇指点揉中脘、天枢、足三里、三阴交穴，每穴操作1分钟。

(2)患儿俯卧，按揉脾俞、胃俞、大肠俞穴各1分钟。

(3)用掌根推下七节骨500次。

2.随证加减

(1)蛔虫团性肠梗阻：腹痛剧烈呈阵发性，伴有呕吐，可吐出蛔虫，大便秘结，腹略胀而软，可摸及条索状包块物，包块物质地柔软，揉之可改变形状与部位。常用手法加①顺时针揉脐5分钟。②家长两手全掌着力，用旋摩法自右下腹部沿升结肠、横结肠、降结肠的解剖方位自右而左地旋转运摩，交替进行，反复操作，直至蛔虫包块消失，疼痛缓解为止。

(2)粪块堵塞性肠梗阻：症见腹胀疼痛，嗳气泛酸，大便秘结不通，腹部可触及粪块。以腹腔术后的患儿为多见。常用手法加①清大肠、退六腑500次。②拿肚角5次，分推腹阴阳20次。

按摩方法二

1.常用手法

(1)患儿俯卧，家长用中指置于督脉上，食指与无名指分别放在两侧背腧穴上，以指腹着力由长强穴推向大椎穴，连续操作5次。

(2)患儿俯卧，捏脊5～10遍。

(3)按揉脾俞、胃俞、大肠俞、三焦俞各1分钟。然后用大拇指、食指、中指分别提捏上述穴位处的肌肉3～5次。

(4)推下七节骨300次，揉龟尾1分钟。

2.生活调理

(1)本病起病急骤，变化迅速，按摩前应详细了解病情，做出正确判断，一旦病情发生变化，应立即到医院治疗，以免延误病情。

(2)按摩时如腹痛剧烈者，可先用止痛手法如按压背俞穴(选压痛明显处)以镇痛，然后再施行其他手法。