手把手教你异位妊娠诊断流程，异位妊娠的特点

宫外孕的种类繁多，有典型的，也有不典型的；有阴道出血，也有阴道不出血的；有腹痛的，也有不腹痛的；有停经的，也有不停经的。

典型的异位妊娠有如下特点：

血清β-hCG 定量检测阳性配合以动态变化规律（48 h 上升不足 50%）；B 超下宫腔内未见妊娠囊，附件区可见包块、双环征甚至原始心管搏动。诊刮未见绒毛并得到典型的子宫内膜高分化蜕膜和 A-S 反应。

随着异位妊娠发病率的增高、患者对保留生育功能要求的提高和不典型疑似病例的增多，我们又应如何重新看待血清β-hCG、孕酮、B 超等检查在生命体征平稳的异位妊娠患者中的作用呢？

血清β-hCG

临床上特异性极高的血清β-hCG 检验是肯定妊娠的重要依据，其敏感性和特异性已得到公认。

受精卵着床在子宫外，不能形成完好的蜕膜反应，以抵抗滋养细胞的侵蚀，滋养细胞发育不良，合体滋养细胞合成 hCG 量显著减少，故血中测得 hCG 水平明显偏低。

临床上利用测定 hCG 水平偏低的事实，协助诊断早期异位妊娠，但存在以下问题：

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血清β－hCG 测定不一定准确

（1）低水平血清β-hCG 阳性不一定肯定妊娠和异位妊娠。例如，卵巢生殖细胞肿瘤、垂体源β－hCG 等因素均可造成低水平血清β-hCG 阳性。

（2）最近国外许多报道指出，血清β-hCG 定量假阳性现象可导致异位妊娠或滋养细胞肿瘤的误诊，甚至是不必要的诊刮、化疗和手术。

（3）血清β-hCG 阴性也并不能完全排除异位妊娠；

有文献报道，陈旧性异位妊娠和子宫肌壁间妊娠可由于孕卵已死亡而使血清β-hCG 阴性，但包块仍可能破裂而致大出血。

2

动态观察血 hCG 更为准确

动态观察血清β-hCG 有助异位妊娠的诊断与鉴别：

停经 42 日内，有症状的异位妊娠 48 小时血清β-hCG 大部分上升小于 50%（正常宫内妊娠 48 小时上升大部分大于 66%）；

对停经 42 日内的无症状的异位妊娠，因滋养细胞功能尚正常，故 48 小时血清β-hCG 曲线上升与宫内妊娠相同者达 64%。

因此，无症状的异位妊娠难与正常的早期宫内妊娠鉴别，要结合其它检查。

3

先兆流产血清β-hCG 下降各不相同

血清β-hCG 下降快，半衰期＜1.4 d 者 92% 是流产；

血清β-hCG 下降慢，半衰期＜7 d 者 86% 是异位妊娠；

半衰期在 1.4-6.9 d 者，1/3 是异位妊娠。但以上规律并非绝对。

孕酮

根据异位妊娠患者血清孕酮水乎较低这一事实，血清孕酮测定被作为异位妊娠的早期诊断试验。

它具有特异性强，敏感性高，快速简便的优点，特别是诊断有困难时，可参考应用。

研究表明，对于输卵管妊娠保守治疗的患者，治疗成功组血清孕酮平均水平明显低于保守治疗失败组。

同时，血清孕酮半衰期为 10 min，明显短于血清β-hCG 36 h。

因此，发达国家已将血清孕酮作为异位妊娠诊断、监测的常规指标之一。虽然有些指标不是很理想，但仍有某些意义。

B 超

在月经周期规律正常的前提下，正常宫内妊娠最早 5 周可见宫内妊娠囊，6 周宫内妊娠囊可见率 100%。

5 周前的正常宫内妊娠和 5 周后的非正常宫内妊娠时 B 超子宫内不见妊娠囊，易与异位妊娠混淆。

如此时先兆流产也有腹痛、阴道出血，更易与异位妊娠混淆。但后两者附件区一般见不到包块。

也有人认为 B 超主要观察：宫内妊娠的内膜厚度大多＞15 mm，异位妊娠的＜15 mm。

宫内妊娠的内膜阻力指数＜0.45，异位妊娠的子宫内膜血流阻力指数＞0.50；

异位妊娠患者的黄体形态不规则、张力小、周边血流阻力指数＞0.50，宫内妊娠的黄体囊肿形态圆形，周边血流阻力指数＜0.50。

诊断

有人通过分析 217 例异位妊娠患者的子宫内膜形态变化，发现异位妊娠时子宫内膜变化有 7 种类型：

（1）蜕膜和 Arias-Stella 反应（A-S 反应）；

（2）高度分泌反应；

（3）分泌反应不同步；

（4）部分呈分泌反应、部分呈增生反应，并出现一种「小 A-S」腺体；

（5）早、中、晚分泌期；

（6）增生反应；

（7）腺囊型增生过长。

但异位妊娠时内膜形态与有无阴道流血、流血时间长短及尿 HCG 水平有关。

因此，内膜的形态不能作为诊断异位妊娠的单独依据，尚须结合病史和实验室检查。

总之，血清β-hCG 配合 B 超有助诊断：血清β-hCG ＞2000 mIU/ml 时而经阴道 B 超仍不见宫内妊娠囊时，或血清β-hCG ＞5000 mIU/ml 时而经腹部 B 超仍不见宫内妊娠囊时，要高度警惕异位妊娠配合孕酮有助鉴别。

孕酮在孕 5-10 周相对稳定，15.9 nmol/l 提示异常妊娠（异位妊娠和非正常宫内妊娠），但异常妊娠与异位妊娠孕酮水平仍有重叠。必要时可诊刮送病检，宫内妊娠可见绒毛。