子痫前期在诊疗过程中的困惑与难点

我国1953年便认识到妊娠期的高血压，并将其命名为妊娠毒血症，1963年更名为妊娠中毒症，1983年更名为妊娠高血压综合征， 2012年参考美国指南更名为“妊娠高血压疾病”。美国妊娠期高血压1972年即参考高血压标准，命名“妊娠期高血压疾病”，直到美国妇产科协会学组成立之后在2002年ACOG指南中开始规范命名和分类，将该命名继续规范统一。因此，从病名演变的角度看，我国不断在追求与国际接轨，因此名称变化较多。

关于妊娠期高血压诊断及分类的困惑

不再将蛋白尿作为分类依据是新指南诸多改变中最大的亮点。但是，蛋白尿虽已不作为妊娠期高血压疾病的分类依据，子痫前期的诊断中却每一条内容都与其相关。子痫前期的诊断依据为1.妊娠20周后出现，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，伴有下面任一项。2蛋白尿阳性。3.若蛋白尿阴性，符合以下标准之一：心、肺、肝、肾、或血液、消化、神经系统受累及胎盘胎儿受累。由此诊断可以理解为蛋白尿仍是我们的判断标准，当蛋白尿阴性时亦可采用其他标准进行诊断。蛋白尿阴性时，我国指南认为只要符合心、肺、肝、肾、或血液、消化、神经系统受累及胎盘胎儿受累，便可以定义为子痫前期。美国指南则更加具体地提到肺水肿，或者是新发生的脑功能或视觉功能障碍。但是在临床过程中很少遇到蛋白或者尿蛋白阴性，却出现了低蛋白血症或者肺水肿、脑水肿等。因此虽然现在的指南已不再将尿蛋白作为诊断的依据，但是诊断标准中的肺水肿，脑水肿与低蛋白血症有着密切联系，这是困惑之一。

美国指南将子痫前期分为有症状与没有症状两类，对之前“轻度”“重度”的分类进行了概念的变动，而我们却仍保留着重度子痫前期的分类标准，这是另一个困惑。重度子痫前期的诊断标准中除了临床症状外，要求尿蛋白大于2.0，既然尿蛋白不作为分类依据或者是血浆蛋白不作为我们的一个分类标准的重要依据，那么重度子痫前期的这个标准又该如何理解，此标准表明尿蛋白的值仍会间接或直接的影响分类。

慢性高血压并发子痫前期的诊断同样存在困惑，慢性高血压并发子痫前期的标准是慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，20周后出现蛋白尿≥0.3g/24h或随机蛋白尿≥+；或妊娠20周前有蛋白尿，20周后尿蛋白明显增加或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任意一项表现。无论是中国指南还是美国指南均有慢性高血压并发子痫前期这一分类和命名，并且其依据均为蛋白尿。依上所述，蛋白尿在诊断分类中的界限和标准并不统一，存在双重标准，给临床带来不可避免的困惑。